Изостављањем процеса закључавања, једна грешка је довела до непоправљиве трагедије.
У 3:50 ујутро, 26. новембра 2025. године, аутоматизована производна линија за штанцање од 1.300 тона у предузећу доживјела је квар зачепљења. Радник на одржавању Јианг је ушао у опрему да очисти и отклони грешке у калупима. Према националним прописима о безбедности производње и унутрашњем безбедносном систему предузећа, одржавање опреме мора у потпуности да прати процес означавања ЛОТО Лоцкоут-а: прекидање главног напајања, искључивање извора енергије, качење налепница са упозорењима, оперативно особље само поставља личне сигурносне браве, ослобађање преосталог притиска опреме, а затим обављање радова на одржавању.
Међутим,-чланови тима на лицу места су генерално имали на срећу менталитет, само су притискали-дугме за хитно заустављање на лицу места, без искључивања главног напајања, закључавања, окачења знака упозорења о одржавању и не користили никакве ЛОТО сигурносне браве, куке за закључавање или алатке за управљање. Одржавање је трајало један сат, у 4:45 ујутро, надзорник производне линије Зхоу је ресетовао главни прекидач за хитно заустављање и усмено обавестио оператера да привремено не покреће опрему; због гласне буке машина у радионици и ометања-комуникације на лицу места, оператер је погрешно проценио да је одржавање завршено и директно је затворио сигурносна врата опреме и покренуо производну линију за штанцање.
У то време, Јианг је још увек био у области рада калупа машине алатке. Опрема је моментално затворила калуп, стварајући огромну силу стискања. Особље за одржавање није имало времена да се евакуише и претрпело је тешку механичку компресију на лицу места. После 120 спасавања на лицу места, потврђено је да су умрли упркос напорима.
-Дубинска анализа: Четири главне рупе у управљању ЛОТО-ом комбиноване, а линија безбедности безбедности је потпуно изгубљена.
Истражни тим је спровео-истраге на лицу места, пратио видео снимке и испитивао особље, разврставајући више нивоа прекршаја у несрећи, а све то указује на систематски неуспех система означавања ЛОТО Лоцкоут предузећа:
Недостајала је свест о безбедности запослених и они су обично изостављали основне кораке ЛОТО-а.
Тим је одавно створио навику кршења „само притискање дугмета за хитно заустављање, без ЛОТО ознака“. Особље за одржавање је генерално веровало да привремено чишћење квара не захтева тежак процес закључавања и није знало да прекидач за хитно заустављање само привремено прекида напајање, да је главно коло још увек под напоном и да постоји ризик од случајног покретања; радионица није поставила стандардизовану станицу за закључавање управљања (централизовану станицу за управљање бравама), сигурносне ормариће, куке за закључавање за више особа, а налепнице упозорења су насумично гомилане, што је чинило незгодним за приступ запосленима, што је додатно подстакло кршење рада.
Систем управљања ЛОТО предузећа је имплементиран на папиру.
Предузеће је имало написане оперативне процедуре енергетске изолације, али није поделило ексклузивне тачке закључавања за сваку опрему, није обезбедило довољно одговарајућих ЛОТО алата као што су куке за продужне браве, браве за прекидаче и браве вентила за машине за штанцање; није постојала радна станица за складиштење фиксних брава, број сигурносних брава је био недовољан и није било међусобно закључане куке за проширење када је више људи обављало одржавање, што није могло да постигне једну-особу-једну-браву и заједничко закључавање.
Безбедносна обука и{0}}надзор на лицу места су потпуно изостали.
Специјална ЛОТО обука за нове и старе запослене била је само формалност, без стварне праксе заустављања - изолације - закључавања - верификације струјног кола. Током одржавања ноћне смене, није био постављен-супервизор безбедности са пуним радним временом, није постојао јединствен механизам потврде одржавања међу тимовима, а коришћен је само вербални пренос информација о раду, који је био склон одступања информација.
Дневне инспекције безбедности нису проверавале опасности од кршења ЛОТО-а.
Безбедносна инспекција радионице фокусирала се само на капацитет опреме и никада није проверавала примену закључавања у операцијама одржавања. За озбиљне прекршаје као што су дуготрајно-необезбеђено одржавање и заобилажење безбедносне заштите, нису заустављени или процењени, а временом је формирана велика безбедносна мртва тачка.
